郭洁荣 热孜亚·萨吾尔 蒋可心 孙霃平 刘 胜 秦悦农
(上海中医药大学附属龙华医院中西医结合乳腺科,上海 200032)
肉芽肿性小叶性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM)是病变于乳腺小叶,以非干酪样坏死性肉芽肿为主要病理变化的一类非哺乳期乳房炎症性疾病。其临床主要表现为突发的乳房肿块,进展迅速,短时间内出现患处红肿热痛,继而脓肿形成,脓肿溃破后易有瘘管、窦道形成,甚至反复溃烂、流脓,难以愈合,病程长者可达1～2年,愈合后还可能有乳房瘢痕等后遗症。近年来GLM发病率有明显上升趋势[1],但目前医学界对该病认识有限,缺乏规范化的治疗方案。手术作为一种重要的治疗方式,在切除病灶、缩短病程的同时,存在术后伤口不易愈合、乳房外形毁损、复发率高等缺点[2]。中医学认为,GLM为肝气郁滞、邪毒凝结所致[3],加之手术治疗后机体气血损伤,余邪尚存,故术后治疗以清热解毒、益气活血为主。2020年5月至2022年3月,我们应用清热败毒饮加减治疗GLM术后患者75例,3个月≤服药时间≤6个月,并与GLM术后应用清热败毒饮加减治疗45例,1个月≤服药时间<3个月对照观察,结果如下。
1.1 一般资料 全部120例均为我院中西医结合乳腺科住院患者,将术后清热败毒饮加减治疗时间设为暴露因素,其中暴露组75例(3个月≤治疗时间≤6个月),年龄21～48岁,平均(33.24±4.227)岁。非暴露组45例(1个月≤治疗时间<3个月),年龄22～48岁,平均(33.71±5.895)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
表1 2组一般资料 例
1.2 病例选择
1.2.1 诊断标准 参照《肉芽肿性小叶性乳腺炎诊治湖南专家共识(2021版)》[2],突发的乳房肿块或脓肿,单侧发病多见,也可双侧同时或先后发生,多位于乳腺的外侧象限,迅速向中心发展,可累及整个乳房。多伴疼痛和皮肤红肿,可伴同侧腋下淋巴结肿大、乳头溢液、乳头凹陷,甚至可能有皮肤破溃、窦道和瘘管形成。少数患者伴有四肢结节性红斑、多处关节肿痛、低热等相关症状。病理诊断参照《乳腺肿瘤临床病理学》[4],镜下为病变组织以乳腺小叶为单位的非干酪性肉芽肿性炎,周围环绕着增生的纤维组织,大部分呈多灶性融合,小叶结构萎缩甚至消失;小叶内大量炎症细胞浸润(中性粒细胞、上皮细胞等),可伴有微小脓肿结构及坏死的脂肪组织。
1.2.2 纳入标准 病理确诊为GLM;年龄20～50岁;非妊娠期、非哺乳期女性患者;本研究符合《赫尔辛基宣言》及相关伦理要求,经上海中医药大学附属龙华医院医学伦理委员会审批通过,患者自愿签署知情同意书。
1.2.3 排除标准 乳房恶性肿瘤、乳房结核等疾病者;明确有自身免疫性疾病者;不规则服中药者;病例资料严重缺失者。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组 术后除常规换药外,予清热败毒饮加减。药物组成:黄芪15 g,当归9 g,柴胡9 g,黄芩12 g,茯苓15 g,白术12 g,浙贝母12 g,蒲公英30 g,皂角刺15 g,金银花9 g,丹参15 g。日1剂,水煎2次取汁400 mL,分早、晚饭后温服。1个月≤服药时间<3个月。
1.3.2 治疗组 术后除常规换药外,予清热败毒饮加减。药物组成:黄芪15 g,当归9 g,柴胡9 g,黄芩12 g,茯苓15 g,白术12 g,浙贝母12 g,蒲公英30 g,皂角刺15 g,金银花9 g,丹参15 g。日1剂,水煎2次取汁400 mL,分早、晚饭后温服。3个月≤服药时间≤6个月。
1.4 观察指标及方法 比较2组疗效;比较2组愈后乳房外形恢复情况;疗程结束后随访3个月,比较2组复发情况,并分析患者年龄、BMI、中药治疗时间、哺乳史、积乳史、口服避孕药史、外伤史、乳头凹陷、乳头溢液、伴下肢红斑结节史、过敏史与复发的相关性。此外,在患者治疗期间进行用药安全评估。①乳房外形评价标准参照《乳房整形外科》中Harris乳房美容标准[5]。优秀:乳房大小和形状与对侧乳房大致相同;良好:乳房的回缩和(或)皮肤变化(瘢痕)累及<1/4;一般:乳房的回缩和(或)皮肤变化(瘢痕)累及1/2～1/4;差:乳房的回缩和(或)皮肤变化(瘢痕)累及>1/2。②复发标准:达治愈标准后,如同位置再次出现肿块伴或不伴红肿疼痛,并且乳腺超声提示为炎性病变,即为复发。③安全性指标包括血常规、肝肾功能、心电图等。患者治疗前后复查血常规、肝肾功能进行用药安全评估,如有异常,及时处理。
1.5 疗效标准 参照《肉芽肿性小叶性乳腺炎诊治湖南专家共识(2021版)》[2]和《中医病证诊断疗效标准》[6]。治愈:体检肿块不可触及,疮面愈合,全身症状消失,超声下未见明显病灶;有效:患处红肿热痛消失,肿块缩小,疮面逐渐愈合,超声下仍有部分病灶残留但较前缩小;无效:患处红肿热痛无缓解,肿块基本无消退甚至较前增大,超声下病灶范围同前或增大。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。
2.1 2组临床疗效比较 暴露组总有效率100%(75/75),非暴露组总有效率100%(45/45),2组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组临床疗效比较 例(%)
2.2 2组乳房外形比较 暴露组乳房外形优秀率高于非暴露组(P<0.05)。见表3。
表3 2组乳房外形比较 例(%)
2.3 2组复发率比较 暴露组复发率1.33%(1/75),非暴露组复发率13.33%(6/45),暴露组复发率低于非暴露组(P<0.05)。见表4。
表4 2组复发率比较 例(%)
2.4 GLM复发的相关因素分析
2.4.1 GLM复发的单因素分析 通过对影响GLM复发的相关因素进行单因素分析发现,术后清热败毒饮加减治疗时间、口服避孕药史、过敏史可能与GLM复发相关(P<0.05)。见表5。
表5 GLM复发的单因素分析
2.4.2 GLM复发的多因素分析 基于GLM复发的单因素分析结果,将术后清热败毒饮加减治疗时间、口服避孕药史、过敏史作为自变量,进行多因素Logistic回归分析。结果显示,术后清热败毒饮加减治疗时间≥3个月对GLM的复发为保护因素(P<0.05)。见表6。
表6 GLM复发的多因素分析
2.5 2组安全性评估 2组术后口服中药治疗期间,安全性指标检查均在正常范围,具有临床安全性。
GLM是临床上难治的一类乳腺炎,其病势缠绵,溃后创面或溃疡易反复,经久难愈,治疗周期较长,病情易复发,给患者身心带来了很大伤害。目前,现代医学主要治疗方法为手术及糖皮质激素、抗生素等药物治疗,疗程相对较长,有复发率高、伤口不易愈合、药物副作用等缺点[7-10]。而中医药治疗通过内外合治疗效显著,在保护乳房外形及功能、降低复发率等方面有独特优势,但治疗周期相对较长[11-12]。因此,近年来探索中西医结合治疗GLM成为主要趋势[13-15]。
GLM在中医古籍中无明确记载,根据其发病特点归为“粉刺性乳痈”范畴。该病主要因肝气郁结,或脾失健运,或外感邪毒,致气、血、痰、瘀壅滞于乳络而成[16]。GLM患者病程较长,“久病必虚”,手术使气血再次受损,且部分余毒尚存,故术后为“虚”“余毒”并存的病理状态。治疗上一方面扶助正气,托毒外出,另一方面及时清除余毒,以免余毒内陷。清热败毒合剂具有清热解毒、活血化瘀之效,在多种外科疾病的治疗中均取得了良好疗效[17]。因此,我们结合多年临床经验,对GLM术后患者予清热败毒饮加减,方中黄芪为补气要药,与补血要药当归合用,补气生血,扶正祛邪;柴胡、黄芩配伍,疏肝解郁,泻火解毒,和解表里;白术为健脾益气要药,与茯苓合用,补气健脾,燥湿化痰;丹参凉血活血消痈;浙贝母化痰散结;蒲公英、金银花、皂角刺清热解毒,消肿散结。诸药合用,共奏活血化瘀、清热散结、消肿托毒之效。现代药理研究发现,黄芪及其活性成分皂苷、黄酮、多糖等能增强机体免疫力,治疗疮痈肿毒疗效显著[18];柴胡、黄芩配伍,有保护肝细胞、抗炎、调节免疫作用[19];蒲公英、金银花、皂角刺等解毒类药物中的多种活性成分能通过多个靶点、通路,发挥抗炎、抑菌、调节免疫等作用[20-22]。
GLM目前尚无统一的治疗指南,主要是临床医师根据经验选择合适的治疗方法,而手术仍是该病重要的治疗方法,但术后可能存在伤口愈合时间久、复发率高的风险。本研究结果显示,术后患者口服中药时间≥3个月对乳房外形恢复具有正向的作用,且可一定程度上预防疾病再次发作。通过单因素分析显示,术后清热败毒饮加减治疗时间、口服避孕药史、过敏史可能与GLM复发相关(P<0.05)。通过多因素Logistic回归分析显示,术后清热败毒饮加减治疗≥3个月对GLM的复发为保护因素(P<0.05)。
综上所述,GLM术后应用清热败毒饮加减治疗,服药时间≥3个月,临床疗效显著,安全可靠,发挥了中西医结合治疗的优势,值得临床推广应用。
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