洪杨,秦芝霞
手外伤修复术应用范围广泛,包括各种骨折、擦伤、切割伤、烧伤、冻伤等,其目的是保护手部健康,并尽可能地恢复手部功能和外观[1]。针对不同的伤势,临床会采用不同的治疗方案,如固定、手术、开放性伤口缝合等[2]。但手外伤修复术后,手部肌肉和关节可能会因为手术和康复期间的静养出现肌力下降和关节僵硬等情况,患者需要接受一定的康复训练,以保证手部恢复功能和力量。术后除常规护理外,延续性护理对于患者的预后非常重要[3]。然而,传统护理模式往往无法满足患者术后全面的护理需求,家庭护理因此成为一种替代性选择。生态系统理论(ecological systems theory,EST)由布朗芬布伦纳提出,强调个体与所处环境之间的相互作用,在生态系统中,个体与其他生物、物种和非生物要素之间存在着复杂的相互作用关系。而基于EST指导的家庭管理是一种以家庭系统为基础的治疗方法,通过教育、支持和协助家庭成员,在家庭环境中促进患者康复和疾病管理,该护理方法已在白血病患儿的护理中取得明显应用效果[4]。但有关于基于EST的家庭管理方法应用于手外伤修复术后护理的报道较少,基于此,在手外伤修复术后延续性护理中,我院推行“基于EST指导的家庭管理”方法,旨在满足患者全方位、个性化的康复需求。现报告如下。
1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会审核通过,选取2022年1月—2023年1月收治的手外伤修复术后患者208例为研究对象,以基于EST指导的家庭管理模式的延续性护理方案在我院推行时间(2022年7月)为分界线,将推行前(2022年1月—2022年6月)的105患者列为对照组,推行后(2022年7月—2023年1月)的103例患者列为观察组。纳入标准：(1)符合《手外科学》[5]中手外伤诊断标准,且进行手外伤修复术;(2)年龄≥18岁;(3)临床资料齐全;(4)患者或其亲属知情同意。排除标准：(1)合并其他影响手部功能障碍疾病;(2)合并严重的内、外科疾病;(3)合并严重认知障碍和既往有其他精神疾病患者。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
表1 2组患者一般资料比较
1.2 方法 对照组予以常规出院指导及延续性护理。医护人员向患者和家属说明患者的病情特点和注意事项,提醒患者遵守医嘱,限制特定动作的使用,避免反复受伤,按时服药,注意饮食和生活习惯的调整。提醒患者定期去医院对手部创口更换敷料和消毒,注意伤口卫生防止感染。指导患者通过特定的手部运动、锻炼来恢复手部功能和力量,包括握力训练、手指灵活性练习、手部协调性训练等。此外,医护人员还会电话解答患者和家属对手部康复过程中提出的问题,提供及时指导和治疗建议,以便于患者及时调整治疗方案,并每周进行电话回访督促患者及家属。
观察组在对照组基础上予以基于EST指导的家庭管理模式的延续性护理。(1)组建干预小组。小组包括1名主任医师(主要负责病情处理)、1名康复师(主要负责康复训练规划)、1名护士长(主要负责护理工作安排)、2名护士(主要负责工作执行),在进行干预前,所有成员需学习EST指导的内容和方法,以便共同制定干预策略。(2)干预计划。干预时,由护士与患者及家属进行交流,了解患者的具体需求和家庭环境,向其介绍目前面临的病情问题和回家后的注意事项。根据家庭情况(包括家属的工作、照顾能力等)制定相应的护理计划,提供必要的康复训练和指导,明确主要和辅助照顾人员均为其他家庭成员,并通过合理的时间安排、营养均衡的饮食、药物管理和情感支持等方面提供必要支持。例如,为了保证患者在修复期间得到充足的休息,家庭成员可以与医疗团队合作,制定规律的作息时间表;还可以根据医生的建议,为患者提供适当的膳食,以促进伤口愈合和身体康复。(3)建立家庭-医护在线平台。通过每日患者及家属反馈,及时沟通、解答治疗方面的疑虑和实施的护理方案。制定统一的管理标准和流程,确保每一位医护人员都能提供一致的服务质量。同时,多与患者及家属沟通以便进行心理疏导,帮助患者建立康复治疗信心。(4)宣教活动。除日常沟通外,医护人员可以每周举行一次宣教活动,具体宣教形式可以选择网络直播、视频教学等,确保患者每周均能参与1次。重点讲解手外伤修复术后的治疗和康复注意事项,主任医师和康复师共同主讲,给患者及家属提供更为系统和详细的知识,提高患者自我康复能力。同时,宣教活动还可为所有患者及其家属提供一个交流的平台,让他们分享彼此的经验和感受,互相支持和鼓励。(5)指导手册。为方便患者及家属更好地理解和应用治疗和康复知识,医护人员给患者及其家庭准备1份纸质指导手册,包括治疗方案、日常护理注意事项、康复训练方法等,供患者及家属参考和学习。
1.3 观察指标 (1)心理状况评分。干预前、干预6个月后,采用心理弹性量表(CD-RISC)[6]评估2组患者心理状况,此量表共5个维度,包括能力(8个条目,8～32分)、坚韧性(7个条目,7～28分)、接受改变(5个条目,5～20分)、控制(3个条目,3～12分)及精神影响(2个条目,2～8分),分值越高表示患者心理状况越好。CD-RISC量表的Cronbach"s α系数为0.89,重测信度系数为0.87,信效度良好。(2)自我护理能力。干预前、干预6个月后,采用自我护理能力量表(ESCA)[7]评估2组患者自我护理能力,此量表共4个维度,包括自我护理技能(12个条目,0～48分)、自我护理责任感(6个条目,0～24分)、自我护理概念(8个条目,0～32分)及健康知识水平(17个条目,0～68分),分值越高表示患者自我护理能力越好。ESCA量表的Cronbach"s α系数为0.86～0.92。(3)自我效能和日常活动能力。干预前、干预6个月后,采用一般自我效能感量表(GSES)[8]评估2组患者的自我效能,共10个条目,总分0～40分,分值越高表示患者自我效能越好;采用改良Barthel指数(MBI)[9]评估2组患者日常活动能力,共10个条目,总分0～100分,分值越高表示患者日常活动能力越强。(4)手功能运动情况。干预6个月后,采用手指总主动活动度(TAM)[10]和Jamar握力比较2组患者的手功能运动情况。测量远侧指间关节(DIP)、近侧指间关节(PIP)及掌指关节(MP)的主动屈曲度和伸直受限角度,TAM=(DIP+PIP+MP)主动屈曲度-(DIP+PIP+MP)伸直受限角度;使用Jamar测力计测量患者患侧握力。
2.1 2组心理状况评分比较 干预前,2组CD-RISC评分比较差异无统计学意义(P>0.05);干预6个月后,2组能力、坚韧性、接受改变、控制、精神影响维度评分及CD-RISC总分均高于干预前,且观察组均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组心理状况评分比较分)
2.2 2组自我护理能力比较 干预前,2组ESCA评分比较差异无统计学意义(P>0.05);干预6个月后,2组自我护理技能、自我护理责任感、自我护理概念、健康知识水平维度评分及ESCA总分均高于干预前,且观察组均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组自我护理能力比较分)
2.3 2组自我效能和日常活动能力比较 干预前,2组GSES、MBI评分比较差异无统计学意义(P>0.05);干预6个月后,2组GSES、MBI评分均高于干预前,且观察组均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组自我效能和日常活动能力比较分)
2.4 2组手功能运动情况比较 干预6个月后,观察组TAM和Jamar握力值均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 2组手功能运动情况比较
3.1 改善患者的心理状况 手外伤修复手术后患者面对失去正常手部功能和痛苦的康复过程,常常会感到沮丧、焦虑或无助[11]。而EST作为一种基于科学证据的心理治疗方法,已经被广泛应用于家庭管理领域。通过家庭管理建立起一个完整的生态系统,将家庭系统中的各个层次和组成部分相互结合,从而为患者提供多方位、多层次的干预[12]。在本研究中,干预后,观察组能力、坚韧性、接受改变、控制、精神影响维度评分及CD-RISC总分均高于对照组,说明基于EST指导的家庭管理模式的延续性护理,可减轻手外伤修复术后患者的负面情绪,提升积极心态。究其原因,可能是患者身处熟悉和舒适的家庭环境,能够更好地调整自己的情绪和心理状态。同时,家属的陪伴也起到重要作用,他们能够给予患者更多的温暖和鼓励,增强患者的信心和勇气。刘小艳[13]研究结果也证实家庭延续性护理对患者负性情绪起缓解作用,能够为患者提供一个稳定和连续的支持系统,有效减轻患者焦虑、抑郁等负面情绪。
3.2 提高患者的自我护理能力 手外伤患者手功能的恢复需要进行一系列训练和康复,在家庭环境中进行护理,患者能够更加主动地参与到自己的康复过程中[14]。本次研究发现,干预后,观察组自我护理能力改善效果高于对照组,说明在家庭环境中接受康复指导和心理支持,患者能够更好地适应日常生活的需求和挑战,学会在家庭环境中独立生活的技巧,增强自我管理能力。主要是因为在家庭环境中,患者能够得到亲人们的关爱和支持,这对于康复过程非常重要。梅伶俐等[15]基于EST指导实施“亲属策略”,通过良好的家庭氛围,有效提高短肠综合征患儿及其照护者的心理和健康水平。这一研究结果表明,家庭环境对于患者康复具有重要的积极影响。同时,亲人们在日常生活中的照顾也能减轻患者负担,让他们能够更加专注投入到康复训练中,家庭环境中进行手功能恢复也能够帮助患者更好地适应日常生活。康复训练不仅仅是一种恢复手部功能的方式,它还能为患者提供更好地使用手部的技能和知识,使他们在日常生活中更加独立和自主。邵秀慧等[16]研究表明,通过建立家庭式护理,患者可以在手功能锻炼过程中学习一些简单的日常生活动作和相关技能训练。将康复训练融入到患者的日常环境中,使其能够更好地将康复后的手部功能应用到实际生活中,提高自理能力和生活质量。
3.3 提高患者的自我效能感 在本研究中,干预6个月后,观察组自我效能评分高于对照组,可能是通过基于EST指导的家庭管理模式的延续性护理,患者能够感受到自己在康复过程中取得的进步和成就,使他们对自身康复能力产生信心,提高自我效能感。这种积极的自我效能感可以进一步激发患者的积极性和耐力,促使他们更加坚定地投入到康复训练中,从而加速手功能的恢复。刘玉娟等[17]基于EST理论的分析研究指出,自我效能与疾病接受度和家庭关怀呈正相关。这意味着,对于患者来说,在家庭环境下接受治疗可能比在医院或康复中心更加温馨和亲切。在家庭中,患者和家人之间的互动可以带来更多支持和鼓励,从而增强患者的自我效能感。同时,鉴于家庭成员和医护人员密切配合,制定个性化康复计划,并根据患者的反馈和进展进行及时调整。这种个性化关怀和关注能够让患者感受到自己是一个重要的个体,他们的需求和意见得到认可和重视[18]。
3.4 提升患者的日常活动能力 手外伤术后,患者手部运动功能常会受到限制,影响日常生活和工作[19]。家庭管理模式的延续性护理为患者提供一对一的康复指导,确保他们得到个性化护理,并提供相应的手部运动练习、按摩及理疗等指导。通过这样的指导,患者能够更好地了解和掌握适合自己康复的方法和技巧,从而加快康复速度。此外,这种护理模式在康复期间提供连续性的关怀和监控,评估康复效果并及时调整康复计划。同时,护理人员及时发现并解决患者在康复过程中遇到的问题和困难,确保患者康复进程顺利进行[20]。通过这种基于EST指导的家庭管理模式的延续性护理,患者获得更加贴心和细致的康复指导,从而有助于他们在日常生活中逐渐恢复手部各项功能,提升患者的日常活动能力,提高患者生活质量。
综上所述,基于EST指导的家庭管理模式的延续性护理应用于手外伤修复术后,可让患者在家庭环境中接受持续的康复指导和心理支持,有效改善患者心理状况、自我护理能力、自我效能及日常活动能力,对手功能运动的恢复具有积极意义。
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